• ❶ 健康保険の資格・適用に関する書式
• ➋ 給付・請求に関する書式
• ➌ 保健事業に関する書式

❶ 健康保険の資格・適用に関する書式

書式	記入例
健康保険 資格確認書（再）交付申請書 健康保険 資格確認書（再）交付申請書	記入例
健康保険被保険者証滅失等届 健康保険被保険者証滅失等届	記入例
住所変更届 住所変更届	記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書	記入例
（任意継続被保険者）被扶養者異動届・氏名変更届 （任意継続被保険者）被扶養者異動届・氏名変更届	記入例
資格取得証明書交付申請書 資格取得証明書交付申請書	記入例
資格喪失証明書交付申請書 資格喪失証明書交付申請書	記入例
扶養認定時月額収入確認書 扶養認定時月額収入確認書	記入例
扶養認定に関する状況報告書 扶養認定に関する状況報告書	記入例
雇用保険受給延長誓約書 雇用保険受給延長誓約書	記入例
雇用保険不受給誓約書 雇用保険不受給誓約書	記入例
給与（見込）証明書 給与（見込）証明書	記入例
介護保険適用除外等該当・非該当届 介護保険適用除外等該当・非該当届	記入例

➋ 給付・請求に関する書式

書式	記入例
健康保険限度額適用認定申請書 健康保険限度額適用認定申請書	記入例
健康保険特定疾病療養受療証交付申請書 健康保険特定疾病療養受療証交付申請書	記入例
傷病手当金申請書 傷病手当金申請書	記入例
出産手当金申請書 出産手当金申請書	記入例
出産育児一時金申請書 出産育児一時金申請書	記入例
埋葬料（費）申請書（被保険者が死亡した場合） 埋葬料（費）申請書（被保険者が死亡した場合）	記入例
家族埋葬料申請書（被扶養者が死亡した場合） 家族埋葬料申請書（被扶養者が死亡した場合）	記入例
療養費支給申請書 療養費支給申請書	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用） 療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例
移送費承認申請書 移送費承認申請書	記入例
移送費支給申請書 移送費支給申請書	記入例
第三者の行為による傷病届 第三者の行為による傷病届	記入例
相手方の保険加入状況 相手方の保険加入状況	記入例
事故発生状況報告書 事故発生状況報告書	記入例
念書（兼同意書）（被保険者） 念書（兼同意書）（被保険者）	記入例
誓約書（相手方） 誓約書（相手方）	記入例
自損事故による傷病届 自損事故による傷病届	記入例
一部負担金等（減額・免除）申請書 一部負担金等（減額・免除）申請書	記入例
一部負担金等還付申請書 一部負担金等還付申請書	記入例

➌ 保健事業に関する書式

書式	記入例
人間ドック申込書 人間ドック申込書	記入例
検診補助金申請書 検診補助金申請書	記入例
PET-CT健診予約申込書 PET-CT健診予約申込書	記入例